注文フォーム
※印は必須項目です。
その他は2回目以降は省略可能ですが、変更等ありましたらご記入下さい。

1:※商品選択(希望商品の数量を記入して下さい。)
・家庭菜園用ラクトヒロックス400g @2200円(税別)・・
・プロトンS 1L @1000円(税別) ・・・・・・・・・・・
・ビフィド・ロンガム @3800円(税別)・・・・・・・・

2:※氏 名 例:楽人 太郎
3:ふりがな例:らくと たろう

4:郵便番号例:012-3456
5:住所

6:※電話番号例:012-345-6789
7:※Eメール ※半角英数字
 (入力間違いにご注意下さい。)

8:※配送・お支払い方法(メール便と代引きの併用はできません。)
宅配便(メール便)+郵便振込
宅配便+代金引換(代引き手数料+300円(税別))
 (家庭菜園ラクト1袋の場合はメール便でお送りします。
  宅配便を希望される場合は通信欄にご記入下さい。)

9:通信欄(配送の希望などありましたらご記入下さい)



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